Imię i nazwisko osoby dokonującej zwrotu:

Adres (kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu):

Dane kontaktowe (adres e-mail, telefon):

1. Na podstawie ustawy z dnia 30 maja 2014 roku o prawach konsumenta (Dz. U. z 2014 r., poz. 827) odstępuję od umowy sprzedaży zawartej z firmą:

i zwracam wymienione poniżej towary.

2. Znane mi są warunki zwrotu towarów w tym trybie określone w regulaminie sklepu internetowego oraz w wyżej wymienionej ustawie.

3. Zwracany przeze mnie towar nie był używany.

Data otrzymania towaru: .........................................................................................................................................

Numer dokumentu sprzedaży (paragonu lub faktury VAT): ....................................................................................

Nazwa	Ilość	Cena brutto

Numer rachunku bankowego, na który zostanie zwrócona należność za towar:

_ _ - _ _ _ _ - _ _ _ _ - _ _ _ _ - _ _ _ _ - _ _ _ _ - _ _ _ _

Właściciel rachunku: .................................................................................................................

Wyrażam chęć zamiany na produkt o symbolu: .................................................................................................................